Negativa de cobertura de procedimentos pode render processos a planos de saúde – Por:Beatriz Raposo de Medeiros Tavares Martins A advogada, atuante há seis anos nas áreas de direito do consumidor e direito médico, pós-graduada em direito civil, já fez parte da equipe de grandes escritórios, dentre eles atuou por cinco anos no jurídico do renomado escritório Demarest.

As filas de espera em unidades públicas de saúde fazem com que muitas pessoas optem por uma assistência médica privada e, embora um plano de saúde proporcione conforto e segurança, nem todos os consumidores têm uma experiência positiva com as seguradoras.

Apesar das regulamentações favorecerem os consumidores, é importante estar ciente de todas as regras envolvidas para assegurar os direitos relacionados aos beneficiários do seguro.

De acordo com Beatriz Raposo de Medeiros Tavares Martins, advogada e especialista em Direito do Consumidor do escritório Duarte Moral, existem casos em que os planos de saúde se negam a realizar determinados procedimentos porque alegam não constarem do rol da ANS e, nessa situação, é importante que o consumidor peça, por escrito, que a seguradora informe por qual razão está negando a cobertura. “As justificativas dadas pelos planos para negar a cobertura de determinados tratamentos são diversas, sempre no sentido de tentarem se eximir de suas responsabilidades. No entanto, se não existir alguma solução amigável, é possível procurar um advogado que auxiliará judicialmente na cobertura do tratamento necessário”, relata.

A advogada afirma que alguns pontos devem ser observados pelos segurados que precisam fazer um pedido de reembolso de despesas médicas que, eventualmente, não tenham sido cobertas pelo plano de saúde. “Caso o seguro não tenha, em sua rede credenciada, profissionais ou unidades que atendam determinada doença, os consumidores podem procurar por profissionais fora da rede credenciada e tais consultas deverão ser reembolsadas” no percentual determinado em contrato, pontua a especialista.

No mesmo sentido, quando o beneficiário precisar de atendimento com urgência, poderá procurar pela rede mais próxima, que, não necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. “Sendo assim, esta é outra das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos. Importante mencionar, no entanto, que o reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio”, pontua Beatriz.

Vale lembrar que, caso o plano de saúde realmente não cubra determinado procedimento, é possível realizar um upgrade no seguro para uma modalidade que, eventualmente, cubra tal intervenção, obviamente, caso não haja o dever legal de cobertura.

No Brasil, os convênios médicos têm a obrigação de fornecer informações claras e precisas sobre seus serviços prestados aos consumidores. “Tanto o Código de Defesa do Consumidor, quanto a lei que regula os planos de saúde determinam que os seguros deverão oferecer acesso às informações que estão sendo contratadas de forma clara e transparente, incluindo suas especificações, características, composição, preço e reajuste de valores”, declara a advogada.

Segundo a especialista em Direito do Consumidor, esses dados devem ser disponibilizados no momento da contratação do plano. “Deve-se receber uma cópia do contrato assinado, contendo as informações sobre valores, reajustes e cobertura do convênio, a lista com todos os profissionais de saúde e instituições que estão disponíveis no plano, além do manual da contratação do seguro de saúde. Com isso em mente, é importante que os consumidores estejam atentos aos seus direitos e se certifiquem que estão com todas as informações necessárias para a efetivação da contratação”, pontua.

Beatriz aponta, ainda, os casos mais comuns para acionar o poder judiciário em questões relacionadas aos planos de saúde. “Além da negativa na cobertura, é comum ver reclamações relacionadas a erros em procedimentos médicos, resultados indesejados em procedimentos estéticos e cobranças indevidas. Em casos de intervenções mal executadas, por exemplo, nos quais seja possível comprovar que o profissional não se utilizou da técnica correta e causou danos ao paciente, é possível entrar com uma ação indenizatória, seja em busca de um novo procedimento ou alguma maneira de reparar, minimamente, os prejuízos sofridos”, finaliza.